Progrès récents dans le traitement de la dysfonction érectile

Abstrait

Progrès récents dans le traitement de la dysfonction érectile

La dysfonction érectile (DE) est l'une des affections les plus courantes chez les hommes d'âge moyen et plus âgés. Presque tous les médecins de soins primaires, internistes et gériatres seront appelés à gérer cette maladie ou à référer des urologues, endocrinologues et cardiologues qui aideront au traitement de la dysfonction érectile. Cet article discutera brièvement du diagnostic et de la gestion de la dysfonction érectile. En outre, des concepts émergents dans la gestion de la dysfonction érectile seront discutés, tels que l'utilisation de la testostérone pour traiter la dysfonction érectile, le rôle de l'endothélium chez les hommes atteints de dysfonction érectile et le traitement du partenaire de l'homme souffrant de dysfonction érectile. Enfin, les futures thérapies potentielles pour ED seront discutées.

Introduction

Presque tous les médecins de soins primaires, internistes et gériatres comprennent maintenant que de nombreux hommes plus âgés conservent un intérêt pour l'activité sexuelle à mesure qu'ils vieillissent. Certains médecins de soins primaires pensent que la puissance sexuelle chez les hommes plus âgés est la norme, et que si elle fait défaut, elle est «tout dans la tête». Ce point de vue n’est pas soutenu par la littérature actuelle. La Massachusetts Male Aging Study (MMAS) a révélé que 52% des hommes entre 40 et 70 ans ont déclaré avoir une forme de dysfonction érectile (DE). La réalité est que l'ED est une partie naturelle du vieillissement et que la prévalence augmente avec l'âge. Dans le MMAS, ils ont constaté qu'environ 50% des hommes à 50 ans, 60% des hommes à 60 ans et 70% des hommes à 70 ans avaient ED. Ainsi, presque tous les hommes qui vivent assez longtemps devraient développer une dysfonction érectile. Les mythes qui entourent les problèmes d'impuissance ou de dysfonction érectile confondent les tentatives des patients de recevoir un traitement et les tentatives des médecins pour les aider.

De nombreux facteurs peuvent contribuer à la dysfonction sexuelle chez les hommes plus âgés, notamment les conditions physiques et psychologiques, les comorbidités et les médicaments utilisés pour les traiter. Les aspects du mode de vie et du comportement d'un homme vieillissant et la carence en androgènes, qui diminuent le plus souvent les niveaux de testostérone, peuvent également affecter la fonction sexuelle. Une étude sur des hommes âgés de 30 à 79 ans a montré que 24% avaient des niveaux de testostérone inférieurs à 300 ng / dL et 5,6% avaient une carence symptomatique en androgènes.

Le pourcentage d'hommes qui se livrent à une forme quelconque d'activité sexuelle passe de 73% pour les hommes âgés de 57 à 64 ans à 26% pour les hommes âgés de 75 à 85 ans. Pour certains hommes, cela constitue un problème, mais pour d'autres non. L'étiologie de ce déclin de l'activité sexuelle est multifactorielle et est en partie due au fait que la plupart des partenaires féminines subissent la ménopause à 52 ans avec une baisse importante de leur libido et désir de s'engager dans une activité sexuelle. Une étude de Lindau et de ses collègues qui a examiné la sexualité chez les Américains âgés a montré que 50% des hommes dans un échantillon probabiliste de plus de 3000 adultes américains ont signalé au moins un problème sexuel gênant et 33% en avaient au moins deux. passer en revue les changements normaux qui surviennent avec le vieillissement, les facteurs qui influencent ces changements, les variations et perspectives individuelles, et les options de traitement disponibles pour la carence en ED et les androgènes.

Bref historique du traitement de la dysfonction érectile

Les traitements de l'impuissance ont été discutés dans le plus ancien texte chinois, The Yellow Emperor’s Classic of Internal Medicine, qui décrit la médecine traditionnelle chinoise à l'époque du règne de l'empereur jaune qui a pris fin vers 2600 av. L'un des traitements de l'impuissance discuté est une potion avec 22 ingrédients.

Près de 1000 ans plus tard, l'Egyptian Papyrus Ebers, un document médical égyptien daté de 1600 avant JC, décrit un remède contre l'impuissance dans lequel des coeurs de bébé crocodile étaient mélangés avec de l'huile de bois et appliqués localement sur le pénis.

En 1973, le Dr Brantley Scott du Baylor College of Medicine a rendu compte de la prothèse gonflable implantable que les urologues utilisent encore aujourd'hui.

La percée majeure a eu lieu en 1998, lorsque le sildénafil est devenu le premier médicament oral approuvé pour traiter la dysfonction érectile. Cela a été suivi par l'utilisation du tadalafil et du vardénafil comme médicaments oraux inhibiteurs de la phosphodiestérase-5 similaires pour traiter la dysfonction érectile en 2003.

Aperçu des changements physiologiques et d'autres facteurs de risque

Comme pour la plupart des autres systèmes d'organes du corps humain, les changements et la perte de fonction sont des conséquences normales du processus de vieillissement. Cela est également vrai du système endocrinien, en particulier des niveaux de production de testostérone à partir des cellules de Leydig du testicule. Accompagnant la diminution de la testostérone est une diminution des érections qui a également une composante dans la diminution de l'apport sanguin au pénis rendant l'érection moins fréquente et pas aussi rigide par rapport à la fonction érectile d'un jeune homme. Bien que ces changements ne soient pas en soi mortels, ils peuvent avoir un impact sur la relation d'un homme avec son partenaire, et la dysfonction érectile peut également être un signe avant-coureur d'autres affections non diagnostiquées telles que la maladie coronarienne (CAD), l'hypercholestérolémie ou le diabète sucré.

ED est défini comme l'incapacité à atteindre une érection complète ou l'incapacité à maintenir une érection adéquate pour l'intimité sexuelle. D'autres types de dysfonctionnements sexuels tels que l'éjaculation précoce et une faible libido peuvent survenir; cependant, le problème le plus courant et perturbateur chez les hommes est ED. Bien que la plupart des hommes connaîtront des épisodes périodiques de dysfonction érectile, ces épisodes ont tendance à devenir plus fréquents avec l'âge.

Les conditions médicales, telles que l'hypertension, le diabète sucré et les maladies cardiovasculaires (MCV), et les conditions psychologiques, telles que la dépression et l'anxiété, contribuent également à la dysfonction sexuelle chez les hommes d'âge moyen ou âgés. Les maladies cardiovasculaires et l'hypertension provoquent un rétrécissement et un durcissement des artères, conduisant à une réduction du flux sanguin vers les corps corporels, ce qui est essentiel pour obtenir une érection. Le diabète est une étiologie courante de la dysfonction sexuelle, car elle peut affecter à la fois les vaisseaux sanguins et les nerfs qui alimentent le pénis. Les hommes atteints de diabète sont quatre fois plus susceptibles de souffrir de dysfonction érectile et, en moyenne, de 15 ans plus tôt que les hommes non diabétiques. L'obésité est également corrélée au développement de plusieurs types de dysfonctionnements, notamment une diminution de la libido et une augmentation des épisodes de dysfonction érectile.

Il existe des centaines de médicaments qui ont pour effet secondaire la DE et / ou une baisse de la libido. Les hydrochlorothiazides et les bêta-bloquants sont des exemples de médicaments impliqués dans la cause de la dysfonction érectile. Médicaments utilisés pour traiter la dépression, en particulier les ISRS tels que le citalopram (Celexa), l'escitalopram (Lexapro), la fluoxétine (Prozac, Prozac Weekly, Sarafem), la fluvoxamine (Luvox, Luvox CR), la paroxétine (Paxil, Paxil CR, Pexeva) et la sertraline (Zoloft), peut également contribuer à ED. Le bupropion (Wellbutrin) qui a un effet prédominant sur le blocage de la recapture de la dopamine est un antidépresseur avec une incidence plus faible de DE. Les effets secondaires des 5ARI survenant chez moins de 5% des patients peuvent inclure la gynécomastie, la DE, la perte de libido et la dysfonction éjaculatoire.

Les hommes traités pour le cancer de la prostate avec des traitements tels que la prostatectomie radicale, la radiothérapie ou l'utilisation d'agonistes et d'antagonistes de l'hormone de libération d'hormones (LHRH) peuvent s'attendre à ce que la DE accompagne ces traitements.

Le tabagisme, la consommation excessive d'alcool et de drogues illicites sont également associés à la dysfonction érectile. Une étude réalisée en 2005 suggère que la dysfonction érectile est non seulement plus probable chez les hommes qui ont fumé que chez ceux qui ne l'ont jamais fait, mais que chez les hommes plus jeunes atteints de dysfonction érectile, le tabagisme est très probablement la cause de leur impuissance.

En outre, il est important de se rappeler qu'il existe des problèmes psychogènes tels que des problèmes liés aux performances, des expériences passées traumatisantes, des problèmes relationnels, de l'anxiété, de la dépression et du stress qui peuvent certainement causer ou être considérés comme un état comorbide contribuant à la dysfonction érectile.

Bullet point: Le vieillissement et les comorbidités ainsi que le facteur de polypharmacie influencent grandement le développement de l'ED.

Rôle de l'endothélium dans la DE

Le rôle de l'endothélium dans la dysfonction érectile est noté depuis un certain nombre d'années et le chevauchement de la dysfonction érectile et d'autres conditions, en particulier les maladies coronariennes, les maladies cardiovasculaires, affectant la fonction / dysfonction endothéliale, est clairement présent. On sait maintenant que la cellule endothéliale affecte le tonus vasculaire et a un impact sur le processus d'athérosclérose et a un impact sur la DE, les MCV et les maladies vasculaires périphériques.

Le rôle de l'endothélium dans la fonction érectile est devenu plus clair avec l'observation que l'inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5), le sildénafil, a amélioré la fonction érectile. L'érection se produit avec la libération d'oxyde nitrique (NO) des cellules endothéliales vasculaires. La réduction de la production de cellules endothéliales de NO se traduit par un impact négatif sur les muscles lisses dans les corps corporels et se traduit par moins de relaxation des cellules des muscles lisses avec une diminution de l'apport sanguin et une DE résultante. Un phénomène similaire est bien connu pour avoir un impact sur le système artériel coronaire entraînant une MCV.

Il est important de comprendre que la dysfonction érectile est fréquemment, sinon habituellement, directement liée à la dysfonction endothéliale, et que la libération de NO par le système vasculaire des artères péniennes est directement liée à la fonction de l'endothélium sain et intact. Face à un dysfonctionnement endothélial, le processus d'érection ne se produit pas de manière normale.

L'association de ED, CVD et dysfonction endothéliale

La pathogenèse de la DE organique est liée à un dysfonctionnement de l'endothélium. Les cellules endothéliales peuvent être endommagées par divers mécanismes, dont la plupart provoquent un stress oxydatif sur les tissus. Beaucoup de ces causes de stress oxydatif sont liées à des problèmes de style de vie qui conduisent à l'hypertension, au diabète et à la dyslipidémie. Le dysfonctionnement des cellules endothéliales entraîne une réduction de la vasorelaxation dépendante de l'endothélium ainsi qu'une augmentation de l'adhésion des leucocytes à l'endothélium. Les lésions des cellules endothéliales entraînent alors une variété de séquelles, dont la DE, d'autres types de vasoconstriction, l'athérosclérose et la formation de thrombus.

L'association de CVD et ED a été notée en 1997 alors que l'on analysait les résultats du MMAS. Dans cette étude historique, 1709 hommes âgés de 40 à 70 ans ont été recrutés entre 1987 et 1989. Un suivi quelque 10 ans plus tard a révélé une relation frappante entre la dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires. Dans cette étude, il est devenu clair que les facteurs de risque de dysfonction érectile étaient très similaires à ceux des maladies cardiovasculaires, comme le diabète sucré, le tabagisme et la dyslipidémie.

Étant donné que la dysfonction endothéliale, les MCV et la dysfonction érectile sont étroitement associées dans les études épidémiologiques, la question pour les cliniciens est de savoir si recommander à l'homme présentant une dysfonction érectile de subir une évaluation cardiovasculaire (CV). De toute évidence, sur la base de nombreuses études, la dysfonction érectile peut être considérée au moins comme un «marqueur» d’éventuelles maladies vasculaires ou MCV. Dans leur rapport, Vlachopoulos et ses collègues soulignent que l'homme présentant la dysfonction érectile, le clinicien, a la possibilité d'essayer d'améliorer la santé de l'homme en s'attaquant à la modification du mode de vie et d'envisager une évaluation vasculaire supplémentaire en raison de la relation claire entre l'endothélium dysfonctionnement, ED et CVD.

Watts et ses collègues, dans leur article de synthèse, font plusieurs remarques sur ce lien ED / CAD. La dysfonction endothéliale est présente à la fois dans les MCV et la dysfonction érectile, et est liée par le mécanisme NO. Les auteurs notent que les inhibiteurs de PDE5 améliorent la fonction endothéliale et ont un effet salutaire à la fois sur les MCV et la DE. La DE et les maladies cardiaques répondent aux modifications du mode de vie ainsi qu'aux manipulations pharmacologiques. Ces auteurs rapportent également que la présence de DE donne au clinicien l'occasion d'évaluer également les MCV et la prévention.

Étant donné que la dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires partagent bon nombre des mêmes facteurs de risque, il n'est pas surprenant qu'il existe une incidence élevée de la dysfonction érectile chez les hommes qui présentent une maladie cardiovasculaire. Une étude de Montorsi et al a révélé que la DE était présente chez environ 50% des patients souffrant de douleurs thoraciques aiguës et a confirmé la CAD à l'angiographie.

Dans cette étude, ED a procédé à une MCV dans près de 70% des cas. De même, de nombreux hommes atteints de dysfonction érectile se sont révélés avoir une MCV préexistante. Une étude de Vlachopoulos et al a évalué l'incidence des MCV asymptomatiques chez 50 hommes atteints de dysfonction érectile. Ces auteurs ont constaté que 19% des hommes atteints de dysfonction érectile avaient une MCV asymptomatique. De même, Mulhall et ses collègues ont constaté que 20% des hommes présentant une dysfonction érectile et vasculaire au duplex du pénis avaient une MCV asymptomatique.

Ces résultats suggèrent que les patients qui présentent des facteurs de risque ED et CV devraient être évalués pour une MCV silencieuse et devraient subir une évaluation CV approfondie.

Les hommes présentant une nouvelle érection et aucun signe ou symptôme de MCV courent un risque accru de subir un événement CV au cours des 3 à 5 années suivantes.

Les hommes dans la quarantaine atteints de dysfonction érectile ont un risque 50 fois plus élevé de MCV et les hommes dans la vingtaine et la trentaine ont un risque CV multiplié par sept.

Une méta-analyse de 36744 hommes atteints de dysfonction érectile dans 12 études de cohorte prospectives a révélé que la présence de la dysfonction érectile augmentait considérablement le risque de MCV, de CAD, d'AVC et de mortalité toutes causes confondues, et la présence de la dysfonction érectile était un facteur de risque indépendant de MCV. Ponholzer et al ont constaté que les hommes atteints de dysfonction érectile modérée à sévère avaient un risque relatif accru de 65% de développer une CAD symptomatique par rapport aux hommes qui n'avaient pas de dysfonction érectile.

L'essai de prévention du cancer de la prostate était une étude historique de Thompson et al. Qui a évalué de manière prospective le temps de développement des MCV après le diagnostic de la dysfonction érectile. Il y avait 4247 hommes sans ED au début de l'étude; 2420 a développé un incident ED (défini comme le premier rapport d'ED de n'importe quel grade) sur 5 ans. Les hommes qui ont développé une dysfonction érectile avaient une probabilité 1,45 fois plus élevée de subir un événement CV que les hommes qui n'ont pas développé de dysfonction érectile.

La gravité de la DE a été corrélée avec l'étendue des MCV. Banks et al ont signalé que le risque de futurs événements CV augmentait progressivement en fonction de la gravité de la DE. Cela a été montré chez les hommes avec et sans CVD connus au départ et après contrôle des facteurs de confusion. Solomon et ses collègues ont trouvé une corrélation inverse entre les scores de l'indice international de la fonction érectile (IIEF) et la charge de plaque observée à l'angiographie coronaire. De plus, Yaman et al ont démontré une corrélation significative entre la gravité de la DE sur les questionnaires IIEF et la calcification des artères coronaires.

Enfin, le Dr Montorsi et al ont constaté que la dysfonction érectile sévère était plus fréquente chez les patients présentant une atteinte coronarienne multivasculaire par rapport à ceux atteints d'une maladie à vaisseau unique (31% vs 12,5%; p <0,01). Ils ont également trouvé une relation inverse significative entre l'étendue des scores CVD et IIEF.

La fonction érectile normale dépend de la libération de NO et de la vasodilatation endothéliale dépendante des artères péniennes. L'hypothèse de la «taille de l'artère», décrite pour la première fois par le Dr Montorsi, explique pourquoi les hommes sont plus susceptibles de développer une dysfonction érectile avant une infacrtion myocardique. On pense que l'athérosclérose affecte tous les lits vasculaires de la même manière, mais les artères plus petites sont plus susceptibles de se boucher que les artères plus grandes. Les artères péniennes mesurent 1–2 mm tandis que les artères coronaires mesurent 3–4 mm. Ainsi, le même degré de dysfonction endothéliale et d'athérosclérose est plus susceptible d'obstruer le flux sanguin dans les artères péniennes par rapport aux artères coronaires. Les artères péniennes servent donc d'indicateur sensible pour les MCV subséquentes. Cette théorie est appuyée par le fait que la DE survient environ 3 ans avant les symptômes cardiaques chez pratiquement tous les patients atteints du syndrome coronarien chronique, tandis que les patients atteints du syndrome coronarien aigu ont une prévalence de dysfonction sexuelle beaucoup plus faible.

Bullet point: La relation entre les facteurs de risque de MCV et de dysfonction érectile est intimement liée, l'une à l'autre. Les cliniciens doivent en tenir compte lorsqu'ils conseillent l'homme atteint de dysfonction érectile.

Testostérone et fonction érectile

Parmi les phénomènes chez l'homme vieillissant, il y a une diminution de la fonction érectile et des niveaux de testostérone. Ajoutez à cela un risque accru de MCV, de fonte musculaire, de diminution de la densité osseuse et de la libido, tous ces facteurs ayant une interaction avec le métabolisme de la testostérone. Les androgènes jouent un rôle clé dans le maintien de la fonction érectile grâce à quatre mécanismes principaux. Il a été démontré que la privation d'androgènes entraîne une altération de la libération de NO synthase, une altération de l'expression et de l'activité de la PDE5, une altération de la fonction du nerf caverneux et une contribution à la maladie veino-occlusive du pénis. Le rôle de la thérapie de remplacement de la testostérone (TRT) en tant que potentiel pour améliorer la fonction érectile chez l'homme atteint de dysfonction érectile reste un problème pour les patients et les médecins qui sont à l'aise pour traiter la carence en androgènes, notamment les médecins de soins primaires et les spécialistes. Les androgènes sont connus pour avoir un impact significatif sur la fonction de la musculature lisse dans le corps spongieux.

L'observation selon laquelle la TRT améliore l'efficacité des inhibiteurs de la PDE5 chez les hommes hypogonadiques prenant ces thérapies avec une réponse sous-optimale aux inhibiteurs de la PDE5 seuls a été rapportée. De plus, les chercheurs ont démontré que la TRT chez les hommes hypogonadiques peut améliorer la fonction érectile même sans le bénéfice des inhibiteurs de la PDE5. En outre, les lignes directrices pour la gestion de la dysfonction érectile chez les hommes hypogonadiques par l'Association européenne d'urologie recommandent de contrôler l'homme à un état eugonadal avant l'initiation du traitement par inhibiteur de la PDE5. La mesure de la testostérone consiste en un échantillon de sérum qui devrait être idéalement obtenu le matin en raison de la variation diurne normale de la testostérone qui est à son apogée le matin. Étant donné que le TRT est relativement sûr et que les hommes peuvent potentiellement voir une amélioration de la fonction érectile, il semble prudent de considérer ce problème lorsqu'il est présenté avec un patient souffrant de DE.

Sécurité de TRT

Récemment, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a publié une annonce de sécurité concernant le TRT. Il se lit en partie «Le bénéfice et la sécurité de ces médicaments n'ont pas été établis. Nous demandons également à ces fabricants d'ajouter des informations à l'étiquetage sur un risque accru possible de crises cardiaques et d'accidents vasculaires cérébraux chez les patients prenant de la testostérone. »

Dans leur examen approfondi, Bassil et ses collègues résument les avantages et les risques, avec des avantages tels que l'amélioration de la fonction sexuelle, la densité osseuse, la force musculaire, la cognition et l'amélioration globale de la qualité de vie. Parmi les risques qui ont été suggérés, mentionnons l'érythrocytose, la toxicité hépatique, l'aggravation de l'apnée du sommeil et la fonction cardiaque, augmentant peut-être les symptômes de l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Ils notent également que bien qu'une hypothèse de stimulation du cancer de la prostate ait été émise, aucune preuve scientifique ou clinique n'existe concernant ce risque potentiel.

Une érythrocytose a été notée chez les hommes sous TRT et doit être surveillée tous les 6 à 12 mois en fonction de la réponse des patients aux changements des taux d'hématocrite. Pour les élévations légères, la posologie de la testostérone peut être diminuée ou l'intervalle d'utilisation du médicament peut être augmenté. Avec l'hématocrite supérieur à 50%, des décisions d'interrompre temporairement le médicament ou une phlébotomie périodique peuvent être indiquées.

La toxicité hépatique a généralement été associée aux formes orales de TRT, mais ne semble pas constituer un risque en injection ou en thérapie transdermique. Chez les patients présentant une apnée obstructive du sommeil marquée ou une insuffisance cardiaque congestive sévère non traitée, ces problèmes doivent être résolus avant d'initier une TRT.

Les cliniciens doivent être conscients de ces effets néfastes possibles de la TRT et des contre-indications possibles, et prescrire et surveiller de manière appropriée, qui peut varier d'un patient à l'autre.

Bullet point: Chez les hommes atteints de dysfonction érectile, l'évaluation du statut androgénique est une évaluation simple, et la thérapie lorsqu'elle est indiquée peut être bénéfique et, pour la plupart des hommes, sûre.

Options de traitement actuelles

Comme c'est le cas dans de nombreuses conditions médicales, les modifications du mode de vie, considérées comme une thérapie de première ligne, peuvent avoir un effet salutaire dans la gestion de la dysfonction érectile, et les hommes devraient être encouragés à apporter les changements nécessaires au bénéfice de leur fonction sexuelle et de leur santé globale comme bien. Malgré les avantages de la modification du comportement, les hommes présentant une dysfonction érectile souhaitent que le médecin les aide à prendre des mesures qui peuvent avoir un impact immédiat.

Les options de gestion au-delà de la modification du comportement comprennent la TRT, les inhibiteurs de la PDE5, la thérapie par injection intracaverneuse, les dispositifs de constriction sous vide (VCD), les suppositoires de prostaglandine intra-urétrale et le placement chirurgical d'une prothèse pénienne.

Les inhibiteurs de la PDE5, le traitement primaire de deuxième intention, ont été le pilier du traitement contre la dysfonction érectile depuis la sortie du sildénafil (Viagra) en 1998, avec le développement ultérieur de nombreux autres, et encore plus au stade du développement. Ces médicaments améliorent la qualité érectile pour la majorité des hommes et ils agissent en améliorant le flux sanguin dans les corps caverneux. Ces médicaments sont généralement utilisés sur demande et doivent être pris environ une heure avant l'intimité sexuelle. Le tadalafil (Cialis) agit plus longtemps et vient dans une préparation quotidienne éliminant potentiellement le besoin «à la demande». La posologie quotidienne de tadalafil, 2,5 à 5 mg \ jour, a également été approuvée par la FDA pour le traitement des symptômes de l'HBP. Les inhibiteurs de PDE5 sont contre-indiqués chez les hommes qui prennent des nitrates, mais sinon les inhibiteurs de PDE5 sont très sûrs et efficaces. Lorsque les inhibiteurs de la PDE5 sont co-administrés avec des nitrates, une vasodilatation systémique prononcée et une hypotension sévère sont possibles. De nombreux patients atteints de dysfonction érectile sont âgés et présentent les mêmes facteurs de risque que les patients atteints de CAD, de sorte que ces combinaisons de médicaments sont couramment considérées ou rencontrées dans la pratique clinique.

Il est important que les cliniciens prescrivant ces médicaments sensibilisent le patient à l'action des médicaments, en particulier le fait qu'ils n'entraînent pas d'érection immédiate et qu'ils ne provoquent pas d'érection sans stimulation sexuelle. Il y a souvent une grande attente lorsque les hommes commencent à utiliser ces médicaments et il est sage de tempérer leur enthousiasme et d'expliquer qu'ils ne fonctionnent pas immédiatement, et peuvent ne pas fonctionner à chaque fois, mais aussi faire savoir au patient que si ces médicaments ne fonctionnent pas, il sont d'autres options.

Outre les inhibiteurs de la PDE5 et parmi les thérapies de deuxième ligne, les VCD sont des chambres en plastique transparent placées sur le pénis, serrées contre le bas-ventre avec un mécanisme pour créer un vide à l'intérieur de la chambre. Cela dirige le sang dans le pénis. Si une érection adéquate se produit à l'intérieur de la chambre, le patient glisse une petite bande de constriction au large de l'extrémité du VCD et sur la base du pénis. Une érection au-delà de 30 min n'est pas recommandée. Ces appareils peuvent être un peu encombrants, mais sont très sûrs.

Une autre thérapie de deuxième intention consiste à utiliser l'alprostadil, soit intracaverneux, soit intra-urétral. Deux produits sont disponibles pour l'injection directe, Caverject (Pfizer) ou Edex (Actient). Une petite aiguille est utilisée pour injecter le médicament dans la face latérale du pénis à travers une aiguille de petit calibre.

La réponse est liée à la dose et se produit généralement dans les 10 à 15 minutes et ne nécessite pas de stimulation. La préparation intra-urétrale, suppositoire urétral médicamenteux pour l'érection (MUSE), consiste en une minuscule pastille de médicament insérée dans le méat urétral. La réponse est également liée à la dose et apparaît comme les préparations caverneuses.

Conseil psychosexuel

Le conseil psychosexuel, ou la thérapie sexuelle, est une recommandation appropriée, en particulier pour les hommes qui éprouvent des discordes avec leur partenaire, surtout si le conflit est lié à l'urgence de l'homme. Le conseil consiste généralement en 5 à 20 séances avec un conseiller. Nous recommandons aux médecins de référence traitant des hommes atteints de dysfonction érectile de référer un psychothérapeute ou un sexologue certifié par l'AASECT (American Association of Sexuality Educators, Counsellors and Therapists) en tant qu'éducateur de la sexualité certifié.

Des études ont montré que pour les hommes souffrant de dysfonction érectile liée au stress, lorsque le partenaire est impliqué dans la thérapie, le problème est résolu de 50% à 70% du temps. Lorsque l'homme doit passer par le conseil seul, les résultats sont moins réussis. Le conseil psychosexuel ne sera probablement pas efficace si un homme abandonne le traitement après seulement une ou deux séances.

Chez les patients qui ne répondent pas au traitement de première ou de deuxième ligne ou qui ne sont pas intéressés par les thérapies conservatrices, l'implantation d'une prothèse pénienne est disponible. Les implants malléables et rigides étaient disponibles depuis de nombreuses années, mais en 1973, le monde des prothèses péniennes a fait un bond de géant avec l'avènement de l'implant pénien gonflable. La plupart des implants fabriqués de nos jours sont de la variété gonflable. Les événements indésirables, y compris les dysfonctionnements et les infections, sont rares et la satisfaction des patients est très élevée.

Futures thérapies

À l'horizon, une thérapie génique qui fournirait des gènes qui produisent des produits ou des protéines qui pourraient ne pas fonctionner correctement dans le tissu pénien des hommes atteints de dysfonction érectile. Le remplacement de ces protéines peut entraîner une amélioration de la fonction érectile. Des modèles animaux expérimentaux ont démontré une amélioration de la fonction érectile avec la thérapie génique. Les études sur l'homme peuvent également démontrer le succès de cette thérapie. La thérapie génique peut prendre beaucoup de temps pour l'approbation réglementaire et l'acceptation par le public.

La première étude sur les cellules souches pour le traitement de la DE a été publiée en 2004. Cette étude a utilisé des cellules souches embryonnaires pour traiter la DE. À l'heure actuelle, il existe au total 36 études de base publiées évaluant la thérapie par cellules souches pour la dysfonction érectile, avec deux essais cliniques. Le mécanisme d'action des cellules souches est de générer une angiogenèse avec augmentation subséquente des cellules musculaires lisses caverneuses au sein des corps corporels.

Un autre nouveau traitement potentiel consiste en une lithotripsie pénienne à ondes de choc de faible intensité. Cela consiste en 1 500 chocs deux fois par semaine pendant 3 à 6 semaines. Le but est de stimuler la néovascularisation des corps corporels avec une amélioration du flux sanguin pénien et de la fonction endothéliale. L'utilisation d'une lithotripsie à ondes de choc de faible intensité peut convertir les non-répondeurs inhibiteurs de PDE5 en répondeurs.

Enfin, il existe des polymères libérant du NO qui sont capables de délivrer du NO d'une manière pharmacologiquement utile. Ces composés comprennent des composés qui libèrent du NO lors de leur métabolisation et des composés qui libèrent du NO spontanément en solution aqueuse. Les premières études animales suggèrent que les injections caverneuses de polymères NO peuvent améliorer considérablement la fonction érectile

Questions de recherche actuelles

De nombreux domaines dans le domaine de l'ED restent mûrs pour une enquête plus approfondie:

  • Pouvons-nous développer une méthode simple mais précise pour distinguer l'ED organique de l'ED psychogène?
  • Quelles sont vraiment les normes pour les niveaux de testostérone chez les hommes et pourrions-nous mieux déterminer ce qui pourrait réellement bénéficier, et donc, devrait recevoir le TRT?
  • Quel est l'avenir de la thérapie par cellules souches dans le traitement des hommes atteints de dysfonction érectile

Messages principaux

  • Le risque de développer une dysfonction érectile augmente avec l'âge.
  • Presque tous les médecins de soins primaires, internistes et gériatres traiteront les hommes atteints de dysfonction érectile.
  • Le récent changement dans la gestion et l'évaluation de la DE, les médecins de soins primaires remplaçant les urologues à la pointe du diagnostic et de la thérapie de la DE, a été un changement bienvenu et opportun.
  • Il est susceptible d'améliorer la prise en charge de l'urgence et de bénéficier à un grand nombre d'hommes, notamment en termes de reconnaissance de l'ED comme sentinelle des maladies vasculaires.

Questions d'auto-évaluation

  • Veuillez répondre vrai et faux aux déclarations ci-dessous.
  • Les hommes dans la quarantaine souffrant de dysfonction érectile (DE) par rapport aux hommes sans antécédents de DE présentent un risque accru de développer une maladie cardiovasculaire (MCV) en 5 ans.
  • Les hommes présentant une dysfonction érectile devraient envisager un bilan cardiovasculaire, car un nombre important de ces hommes ont une maladie cardiaque ou vasculaire occulte ou asymptomatique.
  • La dysfonction endothéliale est plus fréquente chez les hommes atteints de dysfonction érectile que chez les hommes atteints de MCV.
  • L'explication la plus probable pour les hommes développant une dysfonction érectile avant de développer une maladie cardiovasculaire est que les artères péniennes sont beaucoup plus petites que les artères coronaires et que les artères péniennes plus petites sont susceptibles d'être obstruées avant que les artères coronaires ne soient considérablement rétrécies et deviennent symptomatiques.
  • Tous les hommes recevant un substitut de testostérone doivent avoir une mesure périodique de l'hémoglobine et de l'hématocrite pour surveiller l'érythrocytose.

Réponses

  • Vrai
  • Vrai
  • Faux (les deux groupes ont un dysfonctionnement endothélial)
  • Vrai
  • Vrai

  • Médicaments pour le traitement de la dysfonction érectile

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