Dysfonction sexuelle chez les hommes

Les docteurs Munarriz et Ducharme ont donné une conférence le 27 janvier sur le thème de la dysfonction sexuelle chez les hommes. Le Dr Munarriz a abordé les aspects généraux de la dysfonction sexuelle chez les hommes. Aux États-Unis, on estime que la dysfonction érectile touche environ 30 millions d'hommes et que plus de 617 000 nouveaux cas sont attendus chaque année chez les hommes âgés de 40 à 69 ans. Des résumés détaillés de cette séance d'information sur la médecine sexuelle sont disponibles sur notre site Web (en anglais).

Le Dr Munarriz a parlé d'éjaculation précoce ou précoce et d'éjaculation retardée. Pour plus d'informations sur ce sujet, reportez-vous à une session d'information précédente sur notre site Web. Au cours de la discussion sur la dysfonction érectile, la Dre Munarriz a évoqué des facteurs de risque modifiables pouvant affecter la fonction sexuelle de manière positive, tels que l’arrêt du tabagisme, l’exercice et le changement de traitement, le traitement de la dépression et de l’anxiété, la perte de poids, la diminution du cholestérol et le cyclisme. monter sur un siège à deux joues en toute sécurité. Vous trouverez des informations sur le cyclisme sur notre site Web lors d'une session d'information précédente.

Il existe des traitements de première, de deuxième et de troisième intention pour traiter le dysfonctionnement érectile. Les traitements de première intention incluent l’utilisation d’inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5), tels que le sildénafil (Viagra), le vardénafil (Levitra) et le tadalafil (Cialis), ainsi que l’administration d’androgènes, en particulier de DHEA, de gels de testostérone et de timbres de testostérone, souvent en association avec l'inhibiteur de PDE5. Le traitement de deuxième intention utilisé souvent au Centre de médecine sexuelle est le traitement par injection intracaverneuse. Il y aura plus d’informations sur ce sujet lors d’une prochaine session d’information, mais vous pourrez en lire davantage sur notre site Web, sous Thérapies. Les traitements de troisième ligne englobent la chirurgie, soit l'implantation d'une prothèse pénienne, à discuter lors d'une prochaine session d'information, soit la chirurgie de revascularisation pénienne.

La dysfonction érectile (DE) est un trouble commun et de plus en plus répandu. Aux États-Unis, il touche environ 30 millions d'hommes et on s'attend à plus de 617 000 nouveaux cas par an chez les hommes âgés de 40 à 69 ans. La disponibilité du citrate de sildénafil, premier agent oral efficace contre l'ED, a considérablement accru le nombre de hommes cherchant un traitement pour ce trouble et ont transféré une grande partie de la gestion de l'urgence aux médecins de soins primaires. Deux autres agents érectogènes oraux sont maintenant disponibles. Le vardénafil est un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) présentant un profil pharmacocinétique et une configuration moléculaire presque identiques à ceux du sildénafil. Le vardénafil a un potentiel biochimique plus élevé que le sildénafil ou l'autre nouvel inhibiteur de la PDE5, le tadalafil. Le tadalafil a une structure chimique unique et un profil pharmacocinétique et pharmacodynamique différent du sildénafil et du vardénafil.

La disponibilité de ces trois inhibiteurs de la PDE5 élargira considérablement notre arsenal thérapeutique pour le traitement de la DE, mais soulève également des questions importantes pour les patients et les médecins. Premièrement, comment choisissons-nous parmi les 3 médicaments? Et, deuxièmement, en quoi les nouveaux médicaments diffèrent-ils du sildénafil, la référence établie dans le traitement de l'ED? Le sildénafil a plus de 11 000 années d’expérience, ainsi que de nombreuses données rassurantes sur la sécurité et l’efficacité. La plupart des médecins se sentent donc à l'aise de prescrire le sildénafil en tant que traitement de première intention pour le traitement de l'urgence. Cependant, pour de nombreux patients qui ne réagissent pas raisonnablement au sildénafil, la possibilité d'essayer un agent oral différent constituera une option bienvenue et une alternative au traitement de deuxième intention avec un dispositif de constriction sous vide, un agent injecté ou l'alprostadil intra-urétral.

Pour aider à sélectionner l’inhibiteur de la PDE5 le plus approprié pour les patients atteints de dysfonction érectile, et en l’absence d’essais comparatifs soigneusement contrôlés et publiés, il est important d’examiner certaines des caractéristiques distinctives de ces agents, notamment la sélectivité, le début et la durée du traitement. action, sécurité et efficacité.

Sélectivité

La sélectivité est un problème important, car il n’existe pas encore d’inhibiteurs PDE5 purs. Il y a 11 enzymes PDE dans le corps. En plus d'inhiber la PDE5, le sildénafil et le vardénafil produisent également des effets modestes de la PDE6 aux limites supérieures de la plage posologique, alors que ces effets sont absents avec le tadalafil. En revanche, seul le tadalafil a des effets précis sur la PDE11 aux doses thérapeutiques, bien que l’importance de ce phénomène ne soit pas encore claire. Nous savons que l'inhibition de la PDE6 affecte les cônes de la rétine et entraîne une vision «bleue» de certains patients prenant du sildénafil et moins de ceux du vardénafil. Cependant, aucun effet visuel défavorable n'a été signalé avec le sildénafil et le vardénafil. La PDE11 n'a été décrite que récemment et est présente dans l'hypophyse, le pancréas, le muscle squelettique, le cœur, les testicules et le corps caverneux. Cependant, les effets de l'inhibition de la PDE11 chronique ou intermittente sur ces tissus ne sont pas connus et nécessitent des études complémentaires.

Déclenchement de l'action

Aucun des inhibiteurs de la PDE5 ne fonctionne immédiatement. La plupart des études indiquent que le sildénafil et le vardénafil ont un début d'action moyen d'environ 30 à 60 minutes. Des études contrôlées montrent que le sildénafil et le vardénafil peuvent provoquer des érections satisfaisantes pour un rapport sexuel en aussi peu que 15 minutes. Le tadalafil peut être efficace en aussi peu que 15 ou 16 minutes. Cependant, l'effet rapide est survenu chez moins de 20% des patients. En général, la rapidité d’apparition d’une drogue varie d’une personne à l’autre et sera déterminée par la chimie interne de la personne. Si, toutefois, le début de l’action devient un sujet de préoccupation critique pour un patient, il faut lui conseiller d’éviter de prendre le médicament le ventre plein, en particulier après un repas gras, ce qui retarde encore la vidange gastrique et l’absorption du médicament. Cela est certainement vrai pour les patients prenant du sildénafil et du vardénafil, bien que ce ne soit peut-être pas le cas pour le tadalafil. En conséquence, le tadalafil est associé à un manque d'effet sur les aliments, tandis que la lente vidange gastrique a moins d'effet sur le délai d'obtention de la concentration maximale (Tmax).

Durée d'action

La durée d'action est un domaine de comparaison intéressant entre les agents de la bouche car c'est là que se trouvent les différences les plus significatives. La durée d'action rapportée (HALF-LIFE (T1 / 2) du sildénafil est d'environ 4 à 5 heures. Pour le vardénafil, il est compris entre 4,8 et 6,0 heures. Pour le tadalafil, il se situe entre 17 et 21 heures. Il ne fait aucun doute qu'un agent érectogène oral une longue durée d'action donne à certains hommes une confiance supplémentaire, leur permettant de prendre la drogue bien avant de s'attendre à avoir des relations sexuelles.Toutefois, prendre un médicament bien avant que les relations sexuelles ne se déroulent peut également engendrer du gaspillage. comme une émoussement de la réponse au fil du temps.

Modèles de comportement sexuel

Lors de l'évaluation du début et de la durée d'action des inhibiteurs de la PDE5, il est également important de considérer dans quelle mesure ces caractéristiques sont conformes aux schémas sexuels normaux des patients. Dans une étude récente portant sur des hommes sexuellement actifs âgés de 40 à 69 ans, atteints ou non de dysfonctionnement érectile, les enquêteurs ont constaté que la fréquence moyenne des rapports sexuels était de 1 épisode par semaine et que la durée moyenne des préliminaires était d'environ 14 minutes. la grande majorité (> 70%) des hommes étudiés ont déclaré n'avoir eu des relations sexuelles qu'une seule fois par période de 24 heures. Sur la base de ces statistiques, il sera relativement facile de sélectionner un médicament dont le début et la durée d’action répondent aux besoins des patients.

Sécurité

La sécurité des inhibiteurs de la PDE5 est une préoccupation importante, car de nombreux hommes atteints de DE ont également une maladie cardiovasculaire. Une évaluation minutieuse de l'état cardiovasculaire avant de prescrire des traitements pour ED et / ou de conseiller au patient de reprendre ses activités sexuelles est recommandée. À ce jour, il n’existe aucune preuve que l’un des inhibiteurs de la PDE5 ait des effets cardiovasculaires indésirables directs. En fait, l'inverse peut être vrai, des études récentes suggérant que le sildénafil pourrait retarder l'ischémie et l'angine de poitrine induites par l'exercice. D'autres problèmes de sécurité spécifiques au tadalafil doivent également être pris en compte. En raison de la durée d'action prolongée du médicament (environ 17 heures chez un homme en bonne santé et jusqu'à 21 heures chez un patient âgé), le tadalafil mettra jusqu'à 48 heures pour retarder l'intervention de la nitroglycérine lors d'un événement cardiaque. De plus, comme le tadalafil inhibe la PDE11, des études supplémentaires sur les effets du tadalafil sur la spermatogenèse ainsi que sur la fonction hypophysaire et cardiaque sont également nécessaires. Ces études devraient être à venir. Les études menées à ce jour n'ont démontré aucun effet à long terme du sildénafil sur la fonction des spermatozoïdes.

Effets indésirables

En général, les inhibiteurs de la PDE5 sont bien tolérés et présentent des profils similaires d'effets indésirables légers à modérés. Lors des essais cliniques, les effets indésirables les plus fréquemment rapportés ont été une vasodilatation, entraînant des maux de tête, une congestion nasale, des bouffées de chaleur du visage et une dyspepsie. Il semble que le tadalafil (pdf) ait une incidence plus importante de myalgies et de douleurs lombaires, bien que l’étiologie de la myalgie reste incertaine. Aucun des inhibiteurs de la PDE5 n’a d’interactions médicamenteuses significatives, à l’exception d’une contre-indication absolue à l’utilisation concomitante de nitrates organiques. Le sildénafil et tous les agents de cette classe potentialisent la vasodilatation induite par les nitrates. En outre, ils sont tous métabolisés par le système d'isoenzymes du cytochrome P450 3A4 et l'administration concomitante d'inhibiteurs de cette voie (par exemple, la cimétidine, le kétoconazole, l'érythromycine et les inhibiteurs de la protéase) prolongera la durée d'action et augmentera les concentrations sériques des médicaments.

Efficacité clinique

Une fois que l'innocuité du médicament a été établie, l'efficacité clinique est clairement un facteur très important que le clinicien doit prendre en compte lors du choix d'un médicament. Les preuves suggèrent que les 3 inhibiteurs de la PDE5 améliorent la qualité des érections et permettent des relations sexuelles réussies chez les hommes atteints de dysfonction érectile de toutes les étiologies, même ceux atteints de dysfonctionnement sévère. La question de savoir si les hommes présentant certaines comorbidités (par exemple, le diabète, la prostatectomie post-radicale et l'hypertension) seraient plus efficacement traités avec un agent particulier attend des études et une expérience approfondies. Pour définir clairement l’avantage ou la supériorité d’un médicament par rapport à un autre, il est nécessaire de réaliser des études comparatives en tête-à-tête avec des mesures d’efficacité bien définies.

Conclusions

Trois traitements par voie orale pour l'ED sont maintenant disponibles. La manière dont les médecins choisiront le médicament à prescrire sera sensiblement la même que celle choisie parmi d'autres classes de médicaments offrant de multiples options, tels que les AINS, les alpha-bloquants ou les ISRS. Le processus de sélection tiendra compte des expériences antérieures des médecins avec les agents, de la satisfaction et des préférences du patient, ainsi que de la reconnaissance du fait que des médicaments similaires peuvent avoir des effets significativement différents chez le même individu.

Auteur

La D re Ducharme a conclu la partie éducative de la séance d’information par une discussion sur le modèle biopsychosocial de la dysfonction sexuelle. Le partenaire est affecté par le dysfonctionnement sexuel et devrait être inclus dans la thérapie et l'éducation.